Жаңылыктар

Суроо: Норадреналин - бул венага (IV) үзгүлтүксүз инфузия катары берилүүчү жогорку жеткиликтүүлүктөгү дары. Ал вазопрессор болуп саналат, ал көбүнчө оор абалдагы чоңдордо жана балдарда суюктукту жетиштүү регидратациялоого карабастан сакталып калган катуу гипотензия же шок менен ооругандарда кан басымын жана максаттуу органдардын перфузиясын сактоо үчүн титрленет. Титрлөөдөгү же дозадагы анча чоң эмес каталар, ошондой эле дарылоонун кечиктирилиши кооптуу терс таасирлерге алып келиши мүмкүн. Көп борборлуу саламаттыкты сактоо системасы жакында ISMPге 2020 жана 2021-жылдары болгон 106 норадреналин катасы боюнча жалпы себептерди талдоо (CCA) жыйынтыктарын жөнөттү. CCA менен бир нече окуяларды изилдөө уюмдарга жалпы негизги себептерди жана системанын алсыздыктарын чогултууга мүмкүндүк берет. Потенциалдуу каталарды аныктоо үчүн уюмдун отчет берүү программасынан жана акылдуу инфузиялык насостордон алынган маалыматтар колдонулган.
ISMP 2020 жана 2021-жылдары ISMP Улуттук дары-дармек каталары жөнүндө отчет берүү программасы (ISMP MERP) аркылуу норадреналинге байланыштуу 16 отчет алган. Бул отчеттордун үчтөн бир бөлүгү окшош аталыштар, этикеткалар же таңгактоо менен байланышкан коркунучтар жөнүндө болгон, бирок чындыгында эч кандай каталар катталган эмес. Биз норадреналин менен ооругандардын жети катасы жөнүндө отчетторду жарыяладык: төрт дозалоо катасы (2020-жылдын 16-апрели; 2021-жылдын 26-августу; 2022-жылдын 24-февралы); бир туура эмес концентрация катасы; бир дарынын туура эмес титрлөө катасы; норадреналин инфузиясынын кокусунан үзгүлтүккө учурашы. Бардык 16 ISMP отчеттору CCA көп борборлуу саламаттыкты сактоо системасына кошулган (n=106) жана дары-дармек колдонуу процессиндеги ар бир кадам үчүн бириктирилген жыйынтыктар (N=122) төмөндө көрсөтүлгөн. Кабарланган ката кээ бир кеңири таралган себептердин мисалын келтирүү үчүн киргизилген.
Дары жазып бериңиз. Дары жазып берүү каталары менен байланышкан бир нече себептик факторлорду аныктадык, анын ичинде оозеки буйруктарды керексиз колдонуу, буйрук топтомун колдонбостон норадреналинди жазып берүү жана белгисиз же белгисиз максаттар жана/же титрлөө параметрлери (айрыкча буйрук топтомдору колдонулбаса). Кээде дайындалган титрлөө параметрлери өтө катуу же практикалык эмес (мисалы, дайындалган кадамдар өтө чоң), бул медайымдарга бейтаптын кан басымын көзөмөлдөөдө аткарууну кыйындатат. Башка учурларда, дарыгерлер салмакка негизделген же салмакка негизделбеген дозаларды жазып бериши мүмкүн, бирок бул кээде чаташтырылат. Бул стандарттуу эмес жазып берүү, насостук программалоо каталарын кошо алганда, кийинки агымдагы дарыгерлердин ката кетирүү ыктымалдыгын жогорулатат, анткени насостук китепканада эки дозалоо варианты бар. Мындан тышкары, жазып берүү буйруктарында салмакка негизделген жана салмакка негизделбеген дозалоо боюнча көрсөтмөлөр камтылганда, буйрукту тактоону талап кылган кечигүүлөр жөнүндө кабарланган.
Дарыгер медайымдан кан басымы туруксуз бейтапка норадреналин рецептин жазып берүүнү суранат. Медайым буйрукту дарыгер оозеки айткандай эле киргизген: 0,05 мкг/кг/мин венага 65 мм рт.ст. жогору максаттуу орточо артериялык басымга (МАП) чейин титрленген. Бирок дарыгердин дозалоо боюнча көрсөтмөлөрүндө салмакка негизделбеген дозаны көбөйтүү салмакка негизделген максималдуу доза менен аралаштырылган: ар бир 5 мүнөт сайын 5 мкг/мин ылдамдыкта титрлеп, максималдуу 1,5 мкг/кг/мин дозасын түзүңүз. Уюмдун акылдуу инфузиялык насосу мкг/мин дозасын салмакка негизделген максималдуу дозага, мкг/кг/минге, чейин титрлей алган жок. Фармацевттер дарыгерлер менен көрсөтмөлөрдү текшерип көрүшү керек болчу, бул жардам көрсөтүүдө кечигүүлөргө алып келген.
Даярдоо жана бөлүштүрүү. Даярдоо жана дозалоодогу көптөгөн каталар дарыкананын ашыкча жумуш жүктөмүнөн улам келип чыгат, бул дарыкана кызматкерлеринин максималдуу концентрациядагы норадреналин инфузияларын (32 мг/250 мл) талап кылышынан улам күчөйт (503B формуласы бар дарыканаларда бар, бирок бардык жерлерде жок). Бир эле учурда бир нече тапшырманы аткарууга жана чарчоого алып келет. Дарыларды берүүдөгү каталардын башка кеңири таралган себептерине жарык өткөрбөгөн баштыктарга катылган норадреналин этикеткалары жана дарыкана кызматкерлеринин дары берүүнүн шашылыштыгын түшүнбөгөндүгү кирет.
Норадреналин менен никардипинди кара янтарь баштыкка бирге куюу туура эмес болгон. Караңгы инфузиялар үчүн дозалоо системасы эки этикетканы басып чыгарган, бири инфузия баштыгынын өзүндө, экинчиси янтарь баштыктын сыртында. Норадреналин инфузиялары ар кандай бейтаптарга жана тескерисинче колдонуу үчүн продуктуну таратуудан мурун кокустан "никардипин" деп белгиленген янтарь баштыктарга салынган. Дары берүүдөн же дозалоодон мурун каталар байкалган эмес. Никардипин менен дарыланган бейтапка норадреналин берилген, бирок узак мөөнөттүү зыян келтирген эмес.
административдик. Көп кездешүүчү каталарга туура эмес доза же концентрация катасы, туура эмес ылдамдык катасы жана туура эмес дары катасы кирет. Бул каталардын көпчүлүгү акылдуу инфузиялык насосту туура эмес программалоодон, жарым-жартылай дары китепканасында салмагы боюнча да, ансыз да дозаны тандоонун болушунан; сактоо каталарынан; үзгүлтүккө учураган же токтотулган инфузияларды бейтапка туташтыруу жана кайра туташтыруу туура эмес инфузияны баштаган же сызыктарды белгилебеген жана инфузияны баштаганда же улантканда аларды аткарбагандыктан келип чыгат. Тез жардам бөлмөлөрүндө жана операциялык бөлмөлөрдө бир нерсе туура эмес болуп, акылдуу насостун электрондук медициналык карталар (ЭДК) менен шайкештиги мүмкүн болгон эмес. Ткандардын жабыркашына алып келген экстравазация да катталган.
Медайым норадреналинди көрсөтмөгө ылайык 0,1 мкг/кг/мүн ылдамдыкта сайган. Насосту 0,1 мкг/кг/мүн жеткирүү үчүн программалоонун ордуна, медайым насосту 0,1 мкг/мүн жеткирүү үчүн программалаган. Натыйжада, бейтап белгиленгенден 80 эсе аз норадреналин алган. Инфузия акырындык менен титрленип, 1,5 мкг/мүн ылдамдыкка жеткенде, медайым белгиленген 1,5 мкг/кг/мүн максималдуу чегине жеткенин аныктаган. Бейтаптын орточо артериялык басымы дагы эле нормадан тышкары болгондуктан, экинчи вазопрессор кошулган.
Инвентаризация жана сактоо. Көпчүлүк каталар автоматтык диспенсердик шкафтарды (ADC) толтурууда же коддолгон арабалардагы норадреналин флакондорун алмаштырууда болот. Бул инвентаризация каталарынын негизги себеби - бирдей этикеткалоо жана таңгактоо. Бирок, башка кеңири таралган себептер да аныкталган, мисалы, ADCде норадреналин инфузияларынын стандарттуу деңгээлинин төмөндүгү бейтаптарды тейлөө бөлүмүнүн муктаждыктарын канааттандыруу үчүн жетишсиз болуп, эгерде дарыканалар жетишсиздиктен улам инфузияларды толуктоого аргасыз болсо, дарылоонун кечеңдешине алып келген. ADCди сактоодо ар бир норадреналин продуктунун штрих-кодун сканерлебөө дагы бир кеңири таралган ката булагы болуп саналат.
Фармацевт жаңылыштык менен АДКны дарыканада даярдалган 32 мг/250 мл норадреналин эритмеси менен өндүрүүчүнүн 4 мг/250 мл алдын ала аралаштырылган суурмасына толтуруп койгон. Медайым АДКдан 4 мг/250 мл норадреналин инфузиясын алууга аракет кылып жатканда катага туш болгон. Ар бир инфузиянын штрих-коду АДКга салынганга чейин сканерленген эмес. Медайым АДКда 32 мг/250 мл гана баштык бар экенин билгенде (АДКнын муздаткыч бөлүгүндө болушу керек), ал туура концентрациясын сураган. Норадреналин 4 мг/250 мл инфузиялык эритмелери өндүрүүчүдө алдын ала аралаштырылган 4 мг/250 мл таңгактарынын жоктугунан улам дарыканаларда жок, бул инфузияга жардам берүү кечигип калган.
Мониторинг жүргүзүү. Бейтаптарды туура эмес көзөмөлдөө, норадреналин инфузияларын буйрутма параметрлеринен тышкары титрлөө жана кийинки инфузия баштыгы качан керек болорун алдын ала билбөө мониторинг каталарынын эң көп кездешкен себептери болуп саналат.
Өлүм алдында жаткан бейтапка "реанимация жасабоо" буйругу менен үй-бүлөсү коштошууга жетиштүү убакытка чейин норадреналин сайылат. Норадреналин куюу аяктап, АДКда кошумча баштык жок болчу. Медайым дароо дарыканага чалып, жаңы баштык талап кылган. Дарыкана бейтап каза болуп, үй-бүлөсү менен коштошконго чейин дарыны даярдоого үлгүргөн эмес.
Коркунуч. Ката кетирбеген бардык коркунучтар ISMPге билдирилет жана окшош этикеткаларды же дарылардын аталыштарын камтыйт. Көпчүлүк отчеттордо 503B аутсорсингчилери тарабынан берилген норадреналин инфузияларынын ар кандай концентрацияларынын таңгагы жана этикеткасы дээрлик бирдей экени көрсөтүлгөн.
Коопсуз практика боюнча сунуштар. Норадреналин (жана башка вазопрессордук) инфузияларын коопсуз колдонуудагы каталарды азайтуу үчүн мекемеңиздин стратегиясын иштеп чыгууда же кайра карап чыгууда төмөнкү сунуштарды эске алыңыз:
чектүү концентрация. Балдарды жана/же чоңдорду дарылоо үчүн чектелген сандагы концентрациялар үчүн стандартташтырылган. Суюктукту колдонуу чектелүү болгон же норадреналиндин жогорку дозаларын талап кылган бейтаптар үчүн сактала турган эң концентрацияланган инфузиянын салмак чегин көрсөтүңүз (баштыкчаларды алмаштырууну минималдаштыруу үчүн).
Бир жолку дозалоо ыкмасын тандаңыз. Ката кетирүү коркунучун азайтуу үчүн норадреналин инфузиясынын рецепттерин дене салмагына (мкг/кг/мин) же ансыз (мкг/мин) стандартташтырыңыз. Америкалык саламаттыкты сактоо системасынын фармацевттер коомунун (ASHP) коопсуздук стандарттарынын демилгеси4 норадреналиндин дозалоо бирдиктерин микрограмм/кг/мүнөттө колдонууну сунуштайт. Айрым ооруканалар дарыгердин каалоосуна жараша дозаны мүнөтүнө микрограммга стандартташтырышы мүмкүн - экөө тең кабыл алынат, бирок эки дозалоо вариантына жол берилбейт.
Стандарттык буйрутма шаблонуна ылайык жазып берүүнү талап кылат. Каалаган концентрация, өлчөнө турган титрлөө максаты (мисалы, SBP, систоликалык кан басымы), титрлөө параметрлери (мисалы, баштапкы доза, дозанын диапазону, көбөйтүү бирдиги жана дозалоо жыштыгы) жогору же төмөн, киргизүү жолу жана ашпоого тийиш болгон максималдуу доза жана/же дарылоочу дарыгерге кайрылуу үчүн талап кылынган талаалары бар стандарттык буйрутма шаблонун колдонуу менен норадреналин инфузиясынын рецепти талап кылынат. Бул буйрутмаларды дарыкананын кезегинде артыкчылыкка ээ кылуу үчүн демейки аткаруу убактысы "статистика" болушу керек.
Оозеки буйруктарды чектөө. Оозеки буйруктарды реалдуу шашылыш учурларда же дарыгер физикалык жактан электрондук түрдө буйрук киргизе же жаза албаган учурларда гана колдонуу. Эгерде кошумча жагдайлар болбосо, дарыгерлер өз алдынча чараларды көрүшү керек.
Даяр эритмелерди бар болгондо сатып алыңыз. Дарыканада даярдоо убактысын кыскартуу, дарылоонун кечиктирилишин азайтуу жана дарыканада даярдоо каталарын болтурбоо үчүн өндүрүүчүлөрдүн алдын ала аралаштырылган норадреналин эритмелеринин концентрацияларын жана/же үчүнчү тараптын сатуучулары тарабынан даярдалган эритмелерди (мисалы, 503B) колдонуңуз.
ар кандай концентрация. Дозалоодон мурун ар кандай концентрацияларды визуалдык жактан айырмалоо менен айырмалаңыз.
ADC көрсөткүчтөрүнүн жетиштүү деңгээлин камсыз кылыңыз. Бейтаптардын муктаждыктарын канааттандыруу үчүн ADC запасын толтуруңуз жана норадреналиндин жетиштүү инфузиясын камсыз кылыңыз. Колдонулушун көзөмөлдөп, зарылчылыкка жараша стандарттык деңгээлдерди тууралаңыз.
Талап боюнча партиялык иштетүү жана/же кошулмаларды даярдоо процесстерин түзүңүз. Колдонулбаган максималдуу концентрацияны аралаштыруу убакытты талап кылышы мүмкүн болгондуктан, дарыканалар өз убагында даярдоону жана жеткирүүнү артыкчылыктуу деп эсептөө үчүн ар кандай стратегияларды колдоно алышат, анын ичинде контейнерлер бир нече сааттын ичинде бош болгондо, медициналык кызмат көрсөтүү пункту тарабынан сунушталганда же электрондук почта аркылуу эскертмелерди даярдоо керек болгондо дозалоо жана/же компрессиялоо.
Ар бир таңгак/флакон сканерленет. Даярдоо, бөлүштүрүү же сактоо учурунда каталарды болтурбоо үчүн, ADCде даярдоо, бөлүштүрүү же сактоо алдында текшерүү үчүн ар бир норадреналин инфузиялык баштыктагы же флакондогу штрих-кодду сканерлеңиз. Штрих-коддорду түздөн-түз таңгакка чапталган этикеткаларда гана колдонууга болот.
Баштыктагы этикетканы текшериңиз. Эгерде кадимки дозаны текшерүү учурунда жарык өткөрбөгөн баштык колдонулса, норадреналин инфузиясын текшерүү үчүн баштыктан убактылуу алып салуу керек. Же болбосо, текшерүү алдында инфузиянын үстүнө жарык коргоочу баштык кийгизип, текшерүүдөн кийин дароо баштыкка салыңыз.
Көрсөтмөлөрдү түзүңүз. Норадреналинди (же башка титрленген дары-дармекти) инфузиялык титрлөө боюнча көрсөтмөлөрдү (же протоколду) түзүңүз, анын ичинде стандарттык концентрациялар, коопсуз доза диапазондору, титрлөөнүн типтүү дозасынын жогорулашы, титрлөө жыштыгы (мүнөттөр), максималдуу доза/ылдамдык, баштапкы деңгээл жана талап кылынган мониторинг. Мүмкүн болсо, сунуштарды Дары-дармектерди жөнгө салуу жазуусундагы (MAR) титрлөө тартибине байланыштырыңыз.
Акылдуу насосту колдонуңуз. Бардык норадреналин инфузиялары доза каталарын азайтуу системасы (DERS) иштетилген акылдуу инфузиялык насосту колдонуу менен куюлат жана титрленет, ошондо DERS саламаттыкты сактоо адистерин рецепт жазуудагы, эсептөөдөгү же программалоодогу мүмкүн болгон каталар жөнүндө эскерте алат.
Шайкештикти иштетүү. Мүмкүн болгон жерде, электрондук медициналык жазуулар менен шайкеш келген эки тараптуу акылдуу инфузиялык насосту иштетүү керек. Өз ара аракеттенүү насосторду дарыгер тарабынан белгиленген текшерилген инфузиялык жөндөөлөр менен алдын ала толтурууга мүмкүндүк берет (жок дегенде титрлөөнүн башында) жана ошондой эле титрленген инфузияларда канча калганы жөнүндө дарыкананын маалымдуулугун жогорулатат.
Сызыктарды белгилеп, түтүктөрдү сызыңыз. Ар бир инфузиялык линияны насостун үстүндө жана бейтаптын кирүү чекитинин жанына белгилеңиз. Мындан тышкары, норадреналин баштыгын же инфузия ылдамдыгын баштоодон же өзгөртүүдөн мурун, насостун/каналдын жана киргизүү жолу туура экенин текшерүү үчүн түтүктү эритме контейнеринен насоско жана бейтапка кол менен багыттаңыз.
Текшерүүнү кабыл алыңыз. Жаңы инфузия токтотулганда, дары/эритмени, дары концентрациясын жана бейтапты текшерүү үчүн техникалык текшерүү (мисалы, штрих-код) талап кылынат.
Инфузияны токтотуңуз. Эгерде бейтаптын абалы норадреналин инфузиясын токтоткондон кийин 2 сааттын ичинде турукташса, дарылоочу дарыгерден токтотуу жөнүндө буйрук алууну карап көрүңүз. Инфузия токтотулгандан кийин, инфузияны бейтаптан дароо ажыратып, аны насостон чыгарып, кокусунан куюп албоо үчүн ыргытып салыңыз. Эгерде инфузия 2 сааттан ашык убакытка үзгүлтүккө учураса, инфузияны бейтаптан ажыратуу керек.
Экстравазация протоколун түзүңүз. Норадреналинди көбүктөндүрүү үчүн экстравазация протоколун түзүңүз. Медайымдарга бул режим жөнүндө, анын ичинде фентоламин мезилат менен дарылоо жана ткандардын жабыркашын күчөтүшү мүмкүн болгон жабыркаган жерге муздак компресс коюудан качуу жөнүндө маалымат берилиши керек.
Титрлөө практикасын баалоо. Кызматкерлердин норадреналин инфузиясы боюнча сунуштарды, протоколдорду жана дарыгердин атайын көрсөтмөлөрүн, ошондой эле бейтаптардын натыйжаларын сактоосун көзөмөлдөө. Чаралардын мисалдарына буйрутма үчүн талап кылынган титрлөө параметрлерин сактоо; дарылоону кечиктирүү; DERS иштетилген (жана өз ара аракеттенүү мүмкүнчүлүгү бар акылдуу насосторду колдонуу; инфузияны алдын ала аныкталган ылдамдыкта баштоо; белгиленген жыштык жана дозалоо параметрлерине ылайык титрлөө; акылдуу насос сизге дозанын жыштыгы жана түрү, титрлөө параметрлеринин документтештирилиши (дозанын өзгөрүшүнө дал келиши керек) жана дарылоо учурунда бейтаптын зыяны жөнүндө эскертет.